Verpleegkundige Yolande Voskes: ‘Nederland moet isoleercelvrij worden’

Jarenlang sloot Yolande Voskes als verpleegkundige psychiatrisch patiënten op in de isoleercel. Eerder dit jaar promoveerde ze op alternatieven voor ‘de separeer’ in de geestelijke gezondheidszorg. Haar inzichten zijn ook direct toepasbaar bij vreemdelingenbewaring. ‘Elke separatie is er een te veel.

‘Kunnen we het meer hebben over de oplossingen? Het heeft weinig zin om te blijven praten over wat er verkeerd gaat in de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn zóveel veelbelovende projecten.’ Halverwege het interview in haar klassieke arbeiderswoning in Eindhoven moet onderzoekster Yolande Voskes duidelijk iets van het hart.

In januari 2015 promoveerde zij aan de Geneeskundefaculteit van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Ze had methoden onderzocht waardoor patiënten in psychiatrische instellingen minder vaak terechtkomen in de isoleercel. Dat is hard nodig omdat Nederland al jaren internationaal onder vuur ligt vanwege het‚ in vergelijking met andere EU-landen‚ hoge aantal psychiatrisch patiënten dat jaarlijks wordt opgesloten in een isoleercel.

Gestikt in een boterham

Dodelijke incidenten met patiënten in de isoleercel kregen veel media-aandacht. Zo stierf in 2008 een manisch-depressieve man ’s nachts in een isoleercel‚ zonder dat iemand van het verplegend personeel het had gemerkt. Vermoedelijk was hij gestikt in een boterham met pindakaas. En er was het verhaal over instellingen die patiënten lieten opsluiten in nauwelijks schoongemaakte isoleercellen vol ongedierte‚ die nog stonken naar de ontlasting en kots van voorgangers.

Internationale mensenrechtenverdragen stellen dat het opsluiten van psychiatrische patiënten in een isoleercel alleen mag onder strikte voorwaarden en pas als alle andere mogelijkheden om hen kalm te houden of te behandelen zijn uitgeput. Wordt daar niet aan voldaan‚ dan is mogelijk sprake van ‘marteling’‚ stellen die verdragen.

Jaarlijks wordt nog altijd 6‚5 procent van de psychiatrisch patiënten eenzaam opgesloten‚ wat neerkomt op bijna tienduizend gevallen per jaar

In 2013 riep het VN-Comité tegen Foltering de Nederlandse regering dan ook op zo snel mogelijk isoleercellen te verbieden in de geestelijke gezondheidszorg. In 2006 luidde de koepelorganisatie GGZ Nederland zelf de noodklok. Er kwam een actieplan om het aantal separaties te verminderen. Sindsdien komt isolatie veel minder vaak voor en zijn de leefomstandigheden in isoleercellen verbeterd. Toch schreef het Nederlandse College voor de Rechten van de Mens in juni in een rapportage aan het VN-Comité tegen Foltering dat de daling niet snel genoeg gaat. Jaarlijks wordt nog altijd 6‚5 procent van de psychiatrisch patiënten eenzaam opgesloten‚ wat neerkomt op bijna tienduizend gevallen per jaar‚ aldus cijfers van onderzoekscentrum Argus.

Psychose

‘Natuurlijk valt er in Nederland nog genoeg te verbeteren’‚ vervolgt Voskes het gesprek‚ reagerend op de zorgen van het Mensenrechtencollege. ‘Ongeveer het slechtste dat je met iemand in een psychose kan doen‚ is hem eenzaam opsluiten in een kale isoleercel.’

Voskes werkte zelf acht jaar als verpleegkundige bij psychiatrische instellingen en heeft ‘ontelbaar vaak’ patiënten opgesloten in een isoleercel. Maar‚ benadrukt ze‚ de situatie in andere landen is niet per se beter omdat daar minder wordt gesepareerd. Zo staat Duitsland erom bekend psychiatrisch patiënten vaak te ‘fixeren’ – met een speciale band vastbinden op een stoel of bed – bijvoorbeeld omdat ze een gevaar vormen voor zichzelf of voor een ander.

Dwangmedicatie

In Groot-Brittannië wordt veel gebruikgemaakt van dwangmedicatie. ‘Dan krijg je iets in je lijf gespoten. Dat vinden mensen vaak erg angstaanjagend‚ kan ik je vertellen. En fixeren is ook niet fijn. Als je jeuk hebt aan je neus‚ kun je niet eens krabben.’

Voskes verwijst naar onderzoek waaruit blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten de voorkeur geeft aan separatie boven medicatie. Maar vaak is van een keuze geen sprake: separatie in Nederland gaat in veel gevallen juist gepaard met een spuitje.

Gemept

Tijdens het interview blijkt hoe Voskes heen en weer wordt geslingerd tussen de rol van kritisch wetenschappelijk onderzoeker en haar perspectief als voormalig verpleegkundige. ‘Ik weet hoe onveilig je je kunt voelen op een afdeling‚ hoe het is om flink gemept te worden door een patiënt’‚ vertelt ze. ‘Je eerste reactie is dan: ik separeer je. Dat is heel menselijk.

Ik weet hoe onveilig je je voelt als je flink gemept wordt door een patiënt. Je eerste reactie is: ik separeer je

‘Ik weet ook hoe ontzettend hard mensen in de geestelijke gezondheidszorg werken om het aantal separaties terug te brengen. Ze hebben er geen baat bij om continu te horen dat ze het niet goed doen’‚ zegt ze ook. Om een halve minuut later te benadrukken: ‘Natuurlijk moet er steeds aandacht blijven voor dit onderwerp. Afdelingen vervallen na een tijdje makkelijk in oude‚ slechte gewoonten. Het is belangrijk dat we steeds blijven zeggen: elke separatie is er een te veel.’

Als je in één keer een verbod instelt‚ gaan er echt heel nare dingen gebeuren in de geestelijke gezondheidszorg. Het is een cultuur waar we afscheid van moeten nemen

Ook in publicaties waar Voskes aan meewerkte wordt de ‘separeervrije’ instelling genoemd als uiteindelijk ideaal. Toch is ze niet voor een wettelijk verbod van de isoleercel‚ zoals bijvoorbeeld in Denemarken en Noorwegen bestaat. ‘Als je in één keer een verbod instelt‚ gaan er echt heel nare dingen gebeuren in de geestelijke gezondheidszorg. Het is een cultuur waar we afscheid van moeten nemen en dat kost tijd.’

Therapeutische werking

Tot enkele jaren terug werd nog geloofd in de therapeutische werking van het gebrek aan prikkels‚ schetst Voskes. Maar mensen blijken er juist meer angsten‚ meer psychoses en meer hallucinaties door te krijgen. ‘Als je psychotisch bent‚ is het contact met een ander cruciaal. Hoe moet je anders toetsen wat echt is en wat niet? Soms staat er een blokvormig bed in zo’n cel. Sommige patiënten denken dat het hun doodskist is die voor ze is klaargezet‚ dat ze er alleen nog maar in hoeven te gaan liggen. Juist op het moment dat ze de meeste zorg nodig hebben‚ worden ze opgesloten en in de steek gelaten door de mensen van wie ze afhankelijk zijn.’

Antischeurhemd

Patiënten die suïcidaal zijn kregen tot enkele jaren terug bijna standaard een antischeurhemd aan‚ vertelt Voskes. Tegenwoordig wordt het minder vaak gebruikt‚ zegt ze‚ al zijn daarvan geen concrete gegevens beschikbaar. Het is een vierkant gewaad van dik materiaal dat niet te scheuren is en waarmee je jezelf niet kan wurgen of ophangen. Maar het is ook zó warm dat veel patiënten het uittrekken waardoor ze – vaak onder cameratoezicht – naakt in hun cel zitten. Voskes: ‘Eerlijk gezegd ben ik me er als verpleegkundige nooit bewust van geweest dat in mijn werk sprake zou kunnen zijn van mensenrechtenschendingen. Dat geldt denk ik nog steeds voor veel verpleegkundigen.’

Er moet bij alle GGZ-instellingen een andere werkcultuur ontstaan

Voskes vervolgt: ‘Er moet bij alle GGZ-instellingen een andere werkcultuur ontstaan. Mensen die in een crisis zitten hebben vooral zorg en aandacht nodig.’ Dat is de kern van de zogeheten High & Intensive Care (HIC)‚ een werkbenadering waarbij mensen al in een vroeg stadium intensief worden begeleid. Preventie is het sleutelwoord bij deze methode‚ die nu wordt ingevoerd bij 21 GGZ-instellingen. Hulpverleners houden contact met de patiënt‚ ook als die gevaarlijk is.

De eerste vijf minuten

Een van de zogeheten ‘interventies’ die deel uitmaakt van de HIC heet ‘de eerste vijf minuten’. Voskes: ‘Dat betekent dat iemand die wordt opgenomen gewoon fijn en prettig wordt ontvangen op de afdeling. Dat er bijvoorbeeld wordt gevraagd: “Kunnen we iets voor je doen? Kunnen we iemand informeren?” Het is bijna triest dat we dat een interventie moeten noemen. Op de een of andere manier waren we het menselijke aspect in de GGZ een beetje kwijtgeraakt.’

Een andere maatregel is samen met de cliënt een signaleringsplan opstellen‚ waarin staat welk gedrag duidt op naderend agressief gedrag‚ aan te geven met een groene‚ oranje en rode fase. ‘Sommige mensen zeggen: bij mij bestaat de oranje fase uit veel rondjes over de afdeling lopen. Of: dat is heel erg met mijn vingers tikken op tafel. De oplossing kan dan zijn: ga even buiten met me wandelen. Of: bel mijn zus‚ die heeft goede invloed op mij.’

Trots

Als de spanning toch nog hoog oploopt‚ wordt de patiënt niet opgesloten in de isoleercel maar naar een Intensive Care Unit gebracht‚ volgens deze methode. Dat is een ruimte‚ buiten de drukte van de afdeling‚ met een paar meubels en een tv‚ waar hij of zij verblijft met een verpleegkundige. In algemene zin krijgen patiënten ook steun van hun familieleden‚ die veel meer bij hun ziekte en herstel worden betrokken dan vroeger. Met als resultaat dat bij instellingen die de HIC-methoden hanteren het aantal separaties is gehalveerd zonder dat er meer wordt gefixeerd of meer dwangmedicatie wordt gebruikt. Dat blijkt uit nog niet gepubliceerde onderzoeksresultaten in tabellen die zij trots op haar computer laat zien.

Symbool

Tijdens een mede door Amnesty georganiseerde bijeenkomst in september 2014 over het gebruik van isoleercellen in vreemdelingendetentie vertelde Voskes over haar onderzoek. Amnesty kwam daarna met de aanbeveling aan de Nederlandse regering om de ervaringen met HIC te gebruiken om ook het gebruik van isolatie in vreemdelingendetentie uit te bannen. ‘Het principe van “de eerste vijf minuten” is bij vreemdelingendetentie ook prima toepasbaar’‚ licht ze toe. ‘Zoals de isoleercel een symbool is van wat misgaat bij de GGZ‚ zo staat die bij vreemdelingendetentie symbool voor hoe wij aankijken tegen vreemdelingen.’

Ideaal bij de GGZ zou zijn zeven verpleegkundigen op twintig bedden. Terwijl een gemiddelde opname-afdeling op dit moment vier tot vijf verpleegkundigen telt

De asielzoekers die terechtkomen in een isoleercel hebben vaak grote psychische problemen en horen volgens Voskes niet thuis in een detentiecentrum maar in een psychiatrische kliniek‚ met deskundige behandeling. Maar als je dan toch kiest voor detentie moet je ‘echt voor die mensen zorgen’‚ benadrukt ze. De invoering van HIC vraagt zowel bij de GGZ als bij de Dienst Justitiële Inrichtingen‚ die verantwoordelijk is voor vreemdelingendetentie‚ een flinke investering. Voskes noemt als ‘ideaal’ bij de GGZ zeven verpleegkundigen op twintig bedden. Terwijl een gemiddelde opname-afdeling op dit moment vier tot vijf verpleegkundigen telt.

Het is een lastige boodschap in tijden van bezuinigingen. ‘Het vraagt nu een tijdelijke investering maar ik geloof dat goede zorg uiteindelijk niet duurder is‚ alleen al vanwege de gevolgen op lange termijn van opsluiting in een isoleercel: mensen raken vaak getraumatiseerd‚ wat de kans alleen maar groter maakt dat ze nog keer worden opgenomen. Maar het belangrijkste is dat we in onze samenleving anders gaan kijken naar mensen met een psychisch probleem. We moeten af van het idee dat in isoleercellen onnozele types zitten die niet om kunnen gaan met problemen. Ik kan je vertellen: er komen ook mensen met heel goede banen en een burn-out terecht in isolatie. Als het met mij ooit niet goed zou gaan‚ hoop ik dat er ook goed voor me wordt gezorgd. Dat er echt naar me wordt omgekeken.’

Biografie

NAAM Yolande Voskes  GEBOREN in 1980 in Utrecht  VOLGDE de opleiding tot verpleegkundige en studeerde vervolgens Gezondheidswetenschappen  LIEP stage in de psychiatrie  WERKTE zeven jaar als psychiatrisch verpleegkundige  WERD in 2009 onderzoeker aan de medische faculteit van de Vrije Universiteit in Amsterdam  PROMOVEERDE daar in januari 2015 op ‘de reductie van separatie vanuit een zorg-ethisch perspectief’  COÖRDINEERT sinds 2013 het ethiekonderwijs aan de medische faculteit

Kader:

‘Je kunt de persvrijheid niet uitschakelen via een contract’

Het ministerie van Justitie wil niet dat de lezers van Wordt Vervolgd de foto’s op deze pagina’s te zien krijgen. Althans‚ Justitie vindt dat de fotograaf ervan‚ Robert Glas‚ eerst toestemming moet vragen voor publicatie van de foto’s‚ al heeft hij ze met goedkeuring van Justitie gemaakt. De landsadvocaat benadrukte dit begin november‚ tijdens een rechtszitting over de kwestie.

Glas vindt de eisen een vorm van censuur‚ net als Verslaggevers zonder Grenzen in Parijs en de journalistenvakbond NVJ. Bij het ter perse gaan van dit nummer van Wordt Vervolgd had de rechter nog geen uitspraak gedaan in het proces. In het vertrouwen dat de rechter de persvrijheid zwaarder laat wegen dan de wensen van de afdeling voorlichting van het ministerie‚ heeft Glas toestemming gegeven tot publicatie.

Naar de rechter

De juridische strijd loopt al bijna twee jaar. Begin 2014 valt Robert Glas op dat er veel artikelen verschijnen over vreemdelingendetentie‚ maar dat het ontbreekt aan foto’s van de cellen en de isoleercellen in die centra. Vandaar dat hij bij het ministerie een verzoek indient‚ mede namens weekblad Vrij Nederland‚ om in de centra te mogen fotograferen. De verantwoordelijke Dienst Justitiële Inrichtingen weigert toestemming. Glas vecht dit aan bij de rechter.

Tijdens een schorsing van de zitting eind september 2014 geven de betrokken ambtenaren alsnog toestemming voor een fotoreportage. Glas moet wel een drie pagina’s tellend contract ondertekenen. Een voorwaarde is dat de tekst van het artikel bij de foto’s vooraf wordt gecontroleerd ‘op feitelijke onjuistheden’ omdat de beelden wel in ‘de correcte context’ moeten staan. Na publicatie in Vrij Nederland mag Glas zijn foto’s alleen opnieuw publiceren na toestemming van de Dienst Justitiële Inrichtingen. Ook dan zal de tekst van het betreffende artikel opnieuw moeten worden voorgelegd aan het ministerie.

Geen schending van persvrijheid

Glas gaat niet direct akkoord met het contract. Hij vecht het aan omdat hij het ziet als een schending van persvrijheid. Glas: ‘De overheid mag zich niet vooraf met de inhoud van publicaties bemoeien‚ en dat is precies wat het ministerie van Justitie met dit contract doet.’ De rechter oordeelt echter dat er geen sprake is van een schending van persvrijheid‚ omdat de staat ‘enkel’ feitelijke onjuistheden wil controleren. Glas tekent daarop alsnog het contract‚ waarna Vrij Nederland in mei 2015 de foto’s kan publiceren. Tegelijkertijd gaat Glas in hoger beroep tegen de uitspraak.

Volgens Wouter Hins‚ hoogleraar mediarecht in Leiden‚ is het door Glas getekende contract wel degelijk een vorm van censuur. Hins: ‘Je kunt de persvrijheid niet uitschakelen via een contract. Ik kan me voorstellen dat praktische afspraken worden gemaakt met een detentiecentrum‚ bijvoorbeeld over wanneer foto’s worden gemaakt‚ maar dit gaat allemaal veel verder. In Nederland is het uitgangspunt dat je vooraf geen toestemming nodig hebt voor het publiceren van een artikel. Alleen in uitzonderlijke gevallen kan de rechter vooraf een publicatie verbieden. Door dit zelf te regelen via een contract handelt de overheid dus direct in strijd met de Grondwet en met het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens.’

Standaardcontract

Hins vervolgt: ‘Ik was dan ook verbijsterd toen ik dat contract las. Gebeurt dit werkelijk in Nederland?‚ vroeg ik me af.’ Hij is ervan overtuigd dat de eerdere uitspraak van de Haagse rechter geen stand zal houden. ‘Het betreft hier een rechter van de handelskamer‚ die vooral oog lijkt te hebben voor de contractvrijheid. Daar zal in hoger beroep hopelijk korte metten mee worden gemaakt.’

Het contract blijkt een standaardcontract te zijn. Verschillende media‚ waaronder Trouw‚ De Groene Amsterdammer‚ De Telegraaf en het NOS-journaal gingen eerder akkoord met ‘dezelfde randvoorwaarden’‚ blijkt uit de stukken die de landsadvocaat overlegt in de zaak. Tijdens de zitting legt zij uit dat ‘het vetorecht’ van de staat ervoor moet zorgen dat publicaties het doel van ‘voorlichting van het publiek’ dienen. ‘Feitelijke onjuistheden in berichtgeving over vreemdelingen kunnen verontwaardigde reacties uitlokken bij maatschappelijke geledingen‚ die op hun beurt tot onrust bij gedetineerden kunnen leiden.’

Ander soort staatsbestel

Hins zegt ‘met stomheid geslagen’ te zijn over deze redenering. Hins: ‘Misschien zouden media voortaan alle publicaties vooraf moeten voorleggen aan het ministerie van Justitie. Dan komen er zeker geen publicaties meer die zorgen voor onrust’‚ zegt Hins cynisch. ‘Wat hier gebeurt past niet bij een democratische rechtsstaat. Het doet denken aan een heel ander soort staatsbestel.’

De internationale persvrijheidsorganisatie Verslaggevers zonder Grenzen zegt in een verklaring dat de fotograaf duidelijk ‘slachtoffer is van censuur door de overheid’. De organisatie ‘veroordeelt’ zowel de handelwijze van het ministerie van Justitie als de eerste uitspraak van de rechter. ‘Dit is bijzonder verontrustend‚ omdat het komt van een EU-lidstaat die gewoonlijk wordt geprezen voor zijn inzet voor vrije meningsuiting.’

Staatssecretaris Klaas Dijkhof van Veiligheid en Justitie laat via zijn woordvoerder schriftelijk weten niet te reageren op ‘lopende rechtszaken’. Hij wil ook niet reageren op de uitspraken van Hins en Verslaggevers zonder Grenzen. Wel benadrukt hij dat in deze zaak volgens hem van censuur ‘geen sprake’ is.